10月25日，昆明市政府公布的《昆明市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）提出，“十四五”時期，醫(yī)療保障重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)有推動全民醫(yī)保參保高質(zhì)量發(fā)展、完善公平適度待遇保障機(jī)制、構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系等8項，到2025年，要建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療救助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。其中明確，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例要達(dá)到87%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例要達(dá)到73%。

職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例要達(dá)87%

《規(guī)劃》明確，到2025年，公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)效能逐漸顯現(xiàn)。其中，推進(jìn)“全民參保計劃”，鞏固與擴(kuò)大基本醫(yī)療保險人口覆蓋率，參保率穩(wěn)定在99.17%以上。健全多層次醫(yī)療保障體系，增進(jìn)人民健康福祉，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例達(dá)到87%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例達(dá)到73%。將以總額控制為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式逐步調(diào)整為以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，實(shí)現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)費(fèi)用占全部住院費(fèi)用比例不低于70%。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品金額的比例達(dá)到90%、采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例達(dá)到80%。

落實(shí)醫(yī)保政策，助力鄉(xiāng)村振興，切實(shí)落實(shí)醫(yī)療保障政策，實(shí)現(xiàn)脫貧人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率達(dá)到80%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率達(dá)到100%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意度達(dá)到85%以上。

《規(guī)劃》進(jìn)一步提出“十四五”時期昆明市醫(yī)療保障領(lǐng)域六個方面的17項指標(biāo)，其中，參保覆蓋1項，基金安全2項，保障程度5項，精細(xì)管理5項，優(yōu)質(zhì)服務(wù)3項，其他方面1項。

8項重點(diǎn)任務(wù)努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

《規(guī)劃》提出了8項重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)：推動全民醫(yī)保參保高質(zhì)量發(fā)展、確�；I資來源穩(wěn)健可持續(xù)、完善公平適度待遇保障機(jī)制、構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系、健全管用高效醫(yī)保支付方式、推進(jìn)醫(yī)�；鸨O(jiān)管嚴(yán)密有力、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興，并分別設(shè)置專欄，推動各項任務(wù)落實(shí)、落地，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

其中，構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系方面，將普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性的制度要求，全面貫穿于多層次醫(yī)療保障體系之中。一是完善基本醫(yī)療保險制度。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策。逐步改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。二是促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度銜接。在基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障框架下，明確不同層次的功能定位，織密基本醫(yī)療保障網(wǎng)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、補(bǔ)充保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險及公益慈善等制度協(xié)同。三是健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。做好分類資助參保和直接救助工作。在保障人群方面，根據(jù)貧困程度分為重點(diǎn)救助對象（特困人員、低保對象）和一般救助對象（低保邊緣人群、因病致貧人員）。在保障措施方面，重點(diǎn)救助對象和一般救助對象分類施策。四是加大對特殊群體的保障力度。在國家和省政策規(guī)定范圍內(nèi)，進(jìn)一步加大救助力度，對罹患大病、慢性病的兒童、老人等特定人群和貧困家庭實(shí)施傾斜救助，梯次減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對審核認(rèn)定為危急重癥的未規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者，按照醫(yī)保幫扶政策報銷醫(yī)療費(fèi)用。

大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉

《規(guī)劃》明確，要加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、法治化建設(shè)，大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉，推動醫(yī)保經(jīng)辦窗口前移，保持昆明市醫(yī)療保障精細(xì)化管理能力在全國居于領(lǐng)先的地位。具體提出從醫(yī)療保障公共服務(wù)水平建設(shè)、醫(yī)療保障智慧服務(wù)轉(zhuǎn)型建設(shè)以及醫(yī)療保障服務(wù)人才隊伍建設(shè)三個方面，著力提升醫(yī)療保障服務(wù)基礎(chǔ)能力。

其中，實(shí)施醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，在全市建成1—2個縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。在全市建設(shè)1—2個醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(diǎn)，推動醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉。建設(shè)1—2個醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)，推動精細(xì)化管理，提升參保人員就診就醫(yī)體驗(yàn)。

實(shí)施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程，貫徹《全國醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單》、落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評”制度、調(diào)整醫(yī)保經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)群眾辦事馬上辦，即時辦。推動醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)功能再提升。

實(shí)現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)目標(biāo)，努力實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務(wù)與12345熱線相銜接，探索實(shí)施“視頻辦”。推動數(shù)字醫(yī)保便民利民，實(shí)現(xiàn)參保人員在線申領(lǐng)、在線驗(yàn)證，支持參�；颊咴诰€完成預(yù)約掛號、醫(yī)保結(jié)算、移動付費(fèi)、掃碼支付、檢查取藥、查閱報告、處方外配等全流程的就醫(yī)服務(wù)。推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保購藥”，充分滿足參保人在線購藥的線上醫(yī)保支付需求。

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